Anticoncepção.
Etonogestrel + Etinilestradiol não deve ser utilizado na presença de quaisquer das condições mencionadas a seguir. Caso ocorram pela primeira vez durante o uso de Etonogestrel + Etinilestradiol, o anel deve ser retirado imediatamente.
Etonogestrel + Etinilestradiol é contraindicado para uso com o regime combinado de tratamento para o vírus da hepatite C (HCV) ombitasvir/paritaprevir/ritonavir com ou sem dasabuvir.
Este medicamento é contraindicado para uso por mulheres grávidas ou que suspeitam que possam estar.
A própria mulher pode inserir Etonogestrel + Etinilestradiol na vagina. O médico deve orientá-la sobre o modo de inserir e remover Etonogestrel + Etinilestradiol. Para a inserção, a mulher deve escolher uma posição que achar mais confortável, por exemplo, em pé com uma das pernas levantada, agachada ou deitada.
Etonogestrel + Etinilestradiol deve ser comprimido e inserido na vagina até que seja obtida sensação de conforto. Uma alternativa opcional é inserir o anel utilizando um aplicador que é distribuído separadamente ou incluído na embalagem. A posição exata de Etonogestrel + Etinilestradiol na vagina não é crítica para o efeito anticoncepcional do anel.
Uma vez inserido, Etonogestrel + Etinilestradiol deve permanecer na vagina durante 3 semanas, continuamente. Oriente as mulheres a verificarem regularmente a presença de Etonogestrel + Etinilestradiol na vagina (por exemplo, antes e depois das relações sexuais). Caso Etonogestrel + Etinilestradiol seja expelido acidentalmente, a mulher deve seguir as instruções dos itens “Como usar o Etonogestrel + Etinilestradiol? - O que fazer se o anel ficou temporariamente fora da vagina” e “Quais cuidados devo ter ao usar o Etonogestrel + Etinilestradiol? - Expulsão”. Etonogestrel + Etinilestradiol deve ser removido após 3 semanas de uso, no mesmo dia da semana em que foi inserido. Após um intervalo de uma semana sem o uso do anel, um novo anel é inserido (por ex., quando Etonogestrel + Etinilestradiol for inserido em uma quarta-feira por volta de 22h00, o anel deverá ser removido 3 semanas após a inserção, em uma quarta-feira, aproximadamente às 22h00. Na quarta-feira seguinte, deve ser inserido um novo anel). Etonogestrel + Etinilestradiol pode ser removido enganchando o dedo indicador sob o anel ou segurando o anel entre os dedos indicador e médio e puxando-o para fora. Uma vez retirado, o anel usado deve ser colocado no sachê (mantenha fora do alcance de animais e crianças) e descartado no lixo comum de maneira a evitar contato acidental com outras pessoas. Etonogestrel + Etinilestradiol não deve ser descartado no vaso sanitário.
O sangramento de privação normalmente se inicia 2 a 3 dias após a remoção de Etonogestrel + Etinilestradiol e pode não ter terminado completamente antes da data da próxima inserção.
Etonogestrel + Etinilestradiol pode interferir na colocação e no posicionamento corretos de certos métodos de barreira femininos tais como diafragma, capuz cervical ou preservativo feminino. Esses métodos não devem ser utilizados como métodos anticoncepcionais adicionais ao Etonogestrel + Etinilestradiol.
Etonogestrel + Etinilestradiol deve ser inserido no primeiro dia do ciclo natural da mulher (isto é, no primeiro dia da menstruação). É possível iniciar entre os dias 2 e 5, porém, durante os 7 primeiros dias do primeiro ciclo de uso de Etonogestrel + Etinilestradiol, recomenda-se a utilização concomitante de um método anticonceptivo de barreira.
Inserir Etonogestrel + Etinilestradiol, no mais tardar, no dia seguinte ao intervalo sem medicamento, adesivo ou placebo do anticoncepcional hormonal combinado anterior.
Se a mulher utilizou o método prévio consistente e corretamente e se estiver razoavelmente certa de não estar grávida, ela também pode substituir o seu método anticonceptivo hormonal combinado anterior em qualquer dia do ciclo.
O intervalo livre de hormônio de seu método anterior nunca deve ser ampliado além da extensão recomendada.
A mulher pode trocar em qualquer dia após a interrupção do método de progestagênio isolado. No caso de uso de implante ou de sistema intrauterino, Etonogestrel + Etinilestradiol deve ser inserido no dia da retirada do implante ou do sistema intrauterino e, no caso de injeção, no dia em que deveria ser tomada a próxima injeção.
Em todos esses casos, a mulher deve utilizar um método adicional de barreira durante os primeiros 7 dias de uso de Etonogestrel + Etinilestradiol.
A mulher pode iniciar imediatamente. Nessa eventualidade, não há necessidade dela utilizar métodos anticonceptivos adicionais. Caso uma troca imediata não seja considerada desejada, a mulher deve seguir os conselhos dados no item “Como usar o Etonogestrel + Etinilestradiol? - Sem ter utilizado um anticoncepcional hormonal no ciclo anterior”. Durante esse meio tempo, a mulher deve ser aconselhada a utilizar um método anticonceptivo alternativo.
Para mulheres que estejam amamentando, ver item “Quais cuidados devo ter ao usar o Etonogestrel + Etinilestradiol?”. As mulheres devem ser instruídas a iniciar durante a quarta semana após o parto ou aborto no segundo trimestre da gestação. Quando iniciar mais tarde, a mulher deve ser aconselhada a utilizar, adicionalmente, um método de barreira durante os primeiros 7 dias de uso de Etonogestrel + Etinilestradiol. No entanto, se a mulher já teve alguma relação sexual antes de iniciar o tratamento, deve-se ter certeza de que não está grávida antes de usar Etonogestrel + Etinilestradiol ou, então, esperar que ocorra a primeira menstruação.
O risco aumentando de TEV durante o período pós-parto deve ser considerado quando reiniciar o uso de Etonogestrel + Etinilestradiol.
A eficácia anticonceptiva e o controle do ciclo podem ser comprometidos caso a mulher desvie do esquema recomendado.
A mulher deve inserir um novo anel assim que lembrar. Um método de barreira, como por exemplo o preservativo masculino, deverá ser utilizado adicionalmente ao anel, nos 7 dias seguintes. Caso tenha havido relação sexual durante o intervalo sem o uso do anel, deve-se considerar a possibilidade de gravidez. Quanto maior o intervalo sem o anel vaginal, maior o risco de gravidez.
Etonogestrel + Etinilestradiol deve permanecer na vagina por um período contínuo de 3 semanas. Caso o anel seja expelido acidentalmente, deve ser lavado com água fria ou morna (não quente) e recolocado imediatamente. Caso Etonogestrel + Etinilestradiol tenha ficado fora da vagina por um período menor que 3 horas, a eficácia anticonceptiva não será reduzida. A mulher deve reinserir o anel assim que possível, porém, no mais tardar, dentro de 3 horas. Caso Etonogestrel + Etinilestradiol tenha ficado ou se houver suspeita de que tenha ficado fora da vagina por mais de 3 horas durante a 1ª ou 2ª semana de uso, a eficácia anticonceptiva pode ser reduzida. A mulher deve reinserir o anel assim que lembrar e utilizar um método de barreira (como o preservativo masculino) até que Etonogestrel + Etinilestradiol tenha permanecido na vagina por um período contínuo de 7 dias. Quanto maior o tempo que Etonogestrel + Etinilestradiol ficar fora da vagina e quanto mais próximo esse intervalo for do intervalo sem o uso do anel, maior o risco de gravidez.
Caso Etonogestrel + Etinilestradiol tenha permanecido ou se houver suspeita de que tenha ficado fora da vagina por mais de 3 horas durante a 3ª semana de um período de uso de 3 semanas, a eficácia anticonceptiva pode estar reduzida.
Se Etonogestrel + Etinilestradiol ficou fora da vagina por um período de tempo desconhecido, a possibilidade de gravidez deve ser considerada. Um teste de gravidez deve ser feito antes da inserção de um novo anel.
Desde que Etonogestrel + Etinilestradiol tenha sido usado por, no máximo, 4 semanas, a eficácia anticonceptiva ainda está adequada. A mulher deve manter seu intervalo de uma semana sem o uso do anel e, subsequentemente, inserir um novo anel. Se Etonogestrel + Etinilestradiol ficar inserido por um período maior que 4 semanas, a eficácia anticonceptiva pode ser reduzida e deve-se ter certeza de que a mulher não está grávida antes de inserir um novo anel.
Se a mulher não aderiu ao esquema recomendado e, subsequentemente, não apresentou sangramento de privação no intervalo sem uso do anel, deve-se excluir a gestação antes de inserir o novo anel.
Para atrasar a menstruação a mulher deve inserir um novo anel sem fazer o intervalo sem o uso do anel. O novo anel pode ser usado por até 3 semanas seguidas. A mulher pode apresentar sangramento ou spotting. O uso normal de Etonogestrel + Etinilestradiol pode, então, prosseguir após o intervalo habitual de uma semana sem o anel. Para alterar a menstruação para outro dia da semana diferente daquele em que ocorrerá com o esquema atual de uso de Etonogestrel + Etinilestradiol, ela pode ser orientada a encurtar o próximo período de intervalo sem o uso do anel em quantos dias desejar. Quanto mais curto o intervalo sem o uso do anel, maior o risco de não apresentar sangramento de privação e apresentar sangramento inesperado e spotting durante o uso do próximo anel vaginal.
Caso haja suspeita de gravidez e a utilização de um anticoncepcional emergencial for considerada necessária, o uso de Etonogestrel + Etinilestradiol deve ser descontinuado e a hipótese de gravidez deve ser afastada antes de inserir um novo Etonogestrel + Etinilestradiol.
Este medicamento não deve ser cortado.
Os efeitos indesejáveis mais graves relacionados com o uso de anticoncepcionais hormonais (eventos cardiovasculares graves e derrame, eventos vasculares e doença no fígado) são mencionados no item “Quais cuidados devo ter ao usar o Etonogestrel + Etinilestradiol?”.
As reações adversas à droga, que foram relatadas em usuárias de Etonogestrel + Etinilestradiol, são mencionadas na tabela a seguir. Foram listados os termos MedDRA (versão 11.0) mais apropriados para descrever uma determinada reação adversa.
Classe de sistemas de órgãos | Comum | Incomum | Raro | Desconhecido1 |
Infecções e infestações | Infecção vaginal | Cervicite, cistite, infecção do trato urinário | --- | --- |
Distúrbios do sistema imune | --- | --- | --- | Reações de hipersensibilidade, incluindo angioedema e anafilaxia |
Distúrbios do metabolismo e nutrição | --- | Aumento do apetite | --- | --- |
Distúrbios psiquiátricos | Depressão, diminuição da libido | Humor alterado | --- | --- |
Distúrbios do sistema nervoso | Cefaleia, enxaqueca | Tontura, hipoestesia | --- | --- |
Distúrbios oculares | Distúrbios visuais | --- | --- | |
Distúrbios vasculares | --- | Rubor | Tromboembolismo venoso3 Tromboembolismo arterial3 | --- |
Distúrbios gastrintestinais | Dor abdominal, náusea | Distensão abdominal, diarreia, vômito, constipação | ||
Distúrbios da pele e tecido subcutâneo | Acne | Alopecia, eczema, prurido, exantema | --- | Exacerbações de angioedema hereditário e adquirido, Urticária |
Distúrbios muscoesqueléticos e do tecido conjuntivo | --- | Dor lombar, espasmos musculares, dor nas extremidades | --- | --- |
Distúrbios renais e urinários | --- | Disúria, urgência miccional, polaciúria | --- | --- |
Distúrbios do sistema reprodutor e das mamas | Sensibilidade mamária, prurido genital feminino, dismenorreia, dor pélvica, secreção vaginal | Amenorreia, desconforto mamário, aumento mamário, massa mamária, pólipo cervical, sangramento ao coito, dispareunia, ectrópio do colo, doença mamária fibrocística, menorragia, metrorragia, desconforto pélvico, síndrome pré-menstrual, espasmo uterino, sensação de ardor vaginal, odor vaginal, dor vaginal, desconforto vulvovaginal, secura vulvovaginal | --- | Distúrbios do pênis2 Galactorreia |
Distúrbios gerais e condições do local de administração | --- | Fadiga, irritabilidade, mal estar geral, edema, sensação de corpo estranho | --- | --- |
Investigações | Aumento de peso | Aumento da pressão sanguínea | --- | --- |
Lesões, intoxicação e complicações de procedimentos | Desconforto com dispositivo médico, dispositivo vaginal anticoncepcion al expelido | Complicação com o dispositivo vaginal anticoncepcional, quebra do dispositivo | --- | Lesão vaginal associada à quebra do anel |
Em casos de eventos adversos, notifique pelo Sistema VigiMed, disponível no Portal da Anvisa.
Em caso de intoxicação ligue para 0800 722 6001, se você precisar de mais orientações.
Nota: As bulas dos medicamentos de uso concomitante devem ser consultadas para identificação de potenciais interações.
Interações entre anticoncepcionais hormonais e outros medicamentos podem levar a sangramento inesperado e/ou falha contraceptiva. As interações a seguir foram relatadas na literatura.
Podem ocorrer interações com medicamentos ou produtos fitoterápicos indutores de enzimas microssomais, especificamente as enzimas do citocromo P450 (CYP), que podem resultar em aumento da depuração, reduzindo as concentrações plasmáticas dos hormônios sexuais e podem diminuir a eficácia de anticoncepcionais hormonais combinados, incluindo Etonogestrel + Etinilestradiol ou aumentar a incidência de sangramentos inesperados. Esses produtos incluem fenitoína, fenobarbital, primidona, bosentana, carbamazepina, rifampicina, rifabutina, rufinamida, aprepitanto e, possivelmente, também, oxcarbazepina, topiramato, felbamato, griseofulvina, alguns inibidores da protease do HIV (por exemplo, ritonavir) e inibidores não-nucleosídeos da transcriptase reversa (por exemplo, efavirenz) e produtos fitoterápicos contendo erva de São João ou St. John’s wort).
A indução enzimática pode ocorrer após alguns dias de tratamento. A indução enzimática máxima é geralmente observada em algumas semanas. Após a descontinuação da terapia, a indução enzimática pode durar por até 28 dias.
Quando co-administradas com hormônios anticonceptivos, muitas combinações de inibidores de protease do HIV (por exemplo, nelfinavir) e inibidores não-nucleosídeos da transcriptase reversa (por exemplo, nevirapina), e/ou combinações com outros medicamentos utilizados no tratamento de hepatite C (por exemplo, boceprevir, telaprevir) podem aumentar ou diminuir as concentrações plasmáticas dos progestagênios, incluindo o etonogestrel, ou dos estrogênios. O efeito líquido dessas alterações pode ser clinicamente relevante em alguns casos.
Mulheres que estejam recebendo qualquer um dos medicamentos indutores de enzimas hepáticas ou produtos fitoterápicos anteriormente mencionados devem ser informadas que a eficácia de Etonogestrel + Etinilestradiol pode estar reduzida. Um método anticoncepcional de barreira deve ser utilizado além de Etonogestrel + Etinilestradiol durante a administração do medicamento indutor de enzimas hepáticas e por mais 28 dias após a descontinuação do medicamento indutor de enzimas hepáticas, para garantir confiabilidade anticonceptiva.
Nota: Etonogestrel + Etinilestradiol não deve ser usado com diafragma, capuz cervical ou preservativo feminino.
Se a administração concomitante de outra droga exceder o período de 3 semanas de uso do anel, o próximo anel deve ser inserido imediatamente, sem fazer o intervalo sem o uso do anel habitual.
Para mulheres em tratamento prolongado com medicamentos indutores de enzimas, deve ser considerado o uso de um método anticonceptivo alternativo não afetado por medicamentos indutores de enzimas.
Em um estudo farmacocinético de interação, a administração oral de amoxicilina (875 mg, duas vezes ao dia) ou doxiciclina (200 mg no primeiro dia, seguido de 100 mg ao dia) por 10 dias durante o uso de Etonogestrel + Etinilestradiol, não afetou significativamente a farmacocinética do etonogestrel e do etinilestradiol (EE). Os efeitos de outros antibióticos nas concentrações do etonogestrel e do etinilestradiol não foram avaliados.
A administração concomitante de inibidores fortes (por exemplo, cetoconazol, itraconazol, claritromicina) ou moderados (por exemplo, fluconazol, diltiazem, eritromicina) da CYP3A4 podem aumentar as concentrações séricas de estrogênios e progestagênios, incluindo o etonogestrel.
Houve relatos de quebra de anel durante o uso concomitante de preparações intravaginais, incluindo produtos antimicóticos, antibióticos e lubrificantes. Dados farmacocinéticos indicam que é improvável que antimicóticos e espermaticidas administrados por via vaginal afetem a eficácia contraceptiva e a segurança de Etonogestrel + Etinilestradiol.
Os anticoncepcionais hormonais podem interferir com o metabolismo de outras drogas. Portanto, as concentrações plasmáticas e tissulares tanto podem aumentar (ex.: ciclosporina, prednisolona, teofilina, tizanidina e voriconazol) quanto diminuir (ex.: acetaminofeno, ácido clofíbrico, morfina, ácido salicílico e temazepam).
Uma significante redução na concentração plasmática da lamotrigina tem sido observada). Isso pode diminuir o controle das convulsões, e por esse motivo, podem ser necessários ajustes na dosagem da lamotrigina.
Mulheres em terapia de reposição hormonal tireoidiana podem necessitar de aumento nas doses de hormônios tireoidianos uma vez que a concentração sérica da globulina ligadora de hormônios da tireoide aumenta com o uso de AHCs.
Durante estudos clínicos com o regime combinado de tratamento para HCV ombitasvir/ paritaprevir/ ritonavir com ou sem dasabuvir, elevações da ALT maiores que 5 vezes o limite superior da normalidade (LSN) foi significativamente mais frequente em mulheres utilizando medicamentos contendo etinilestradiol tais como os AHCOs. Etonogestrel + Etinilestradiol deve ser descontinuado antes do início da terapia com o regime combinado dos medicamentos ombitasvir/paritaprevir/ritonavir com ou sem dasabuvir. Etonogestrel + Etinilestradiol pode ser reiniciado aproximadamente 2 semanas após o término do tratamento com o regime combinado de medicamentos.
O uso concomitante com alguns outros medicamentos antivirais para o HCV, como os que contêm glecaprevir/pibrentasvir, pode aumentar o risco de elevações da ALT.
Dados farmacocinéticos demonstraram que o uso de absorventes internos não afetou a absorção sistêmica dos hormônios liberados por Etonogestrel + Etinilestradiol. Em raras ocasiões Etonogestrel + Etinilestradiol pode ser expelido durante a remoção do absorvente interno.
Etonogestrel + Etinilestradiol pode interferir na correta inserção e posição do diafragma. Por esse motivo, o diafragma não é recomendado como método anticonceptivo alternativo durante o uso de Etonogestrel + Etinilestradiol.
O uso de esteroides anticoncepcionais pode influenciar o resultado de determinados exames laboratoriais, incluindo parâmetros bioquímicos da função hepática, renal, tireoidal e adrenal, concentrações plasmáticas de proteínas transportadoras (como, por exemplo, a globulina transportadora de corticosteroides e globulina transportadora de hormônios sexuais), frações de lipídeos/lipoproteína, parâmetros do metabolismo de carboidratos e da coagulação e fibrinólise. Em geral, as alterações permanecem dentro dos limites da normalidade.
Se quaisquer das condições/fatores de risco mencionados a seguir estiverem presentes, os benefícios do uso de Etonogestrel + Etinilestradiol devem ser individualmente analisados para cada mulher contra os possíveis riscos, e devem ser discutidos com ela antes de decidir começar a usá-lo. Em caso de agravamento, exacerbação ou aparecimento de qualquer uma dessas condições ou fatores de risco, a mulher deve contatar o seu médico. O médico deve, então, decidir se Etonogestrel + Etinilestradiol deve ser descontinuado.
Probabilidade de desenvolver uma TEV:
*AHC = anticoncepcional hormonal combinado.
**Dados de gravidez baseado na duração real da gravidez em estudos de referência. Baseado em uma suposição modelo que a duração da gravidez é nove meses, a razão é de sete para 27 por 10.000 mulheres-anos.
Estimativas (Taxa de Risco) do risco de tromboembolia venosa em usuárias de Etonogestrel + Etinilestradiol comparada à usuárias de anticoncepcionais hormonais combinados orais (AHCOs):
Estudo Epidemiológico (autor, ano de publicação) População estudada | Produto(s) comparador(es) | Taxas de Risco (TR) (IC 95%) |
TASC (Dinger, 2012) | Todos AHCOs disponíveis durante o curso do estudo* | TR†: 0,8 (0,5–1,5) |
Iniciantes, incluindo novas usuárias, mulheres que trocaram de AHCO e reiniciantes | AHCOs disponíveis, excluindo os anticoncepcionais orais contendo DSG, GSD, DRSP | TR†: 0,9 (0,4-2,0) |
Estudo "FDA-funded study" (Sidney, 2011) | AHCOs disponíveis durante o curso do estudo§ | TR¶ : 1,09 (0,55-2,16) |
Primeiro uso de um anticoncepcional hormonal combinado (AHC) durante o período de estudo | LNG/0,03 mg etinilestradiol | TR¶ : 0.96 (0,47-1,95) |
* Inclui AHCOs de doses baixas contendo os seguintes progestagênios: acetato de clomardinona, acetato de ciproterona, desogestrel, dienogeste, drospirenona, diacetato etinodiol, gestodeno, levonorgestrel, noretindrona, norgestimato ou norgestrel.
† Ajustado por idade, Índice de Massa Corporal (IMC), duração de uso, histórico de TEV.
§ Inclui AHCOs de doses baixas contendo os seguintes progestagênios: norgestimato, nortindrona ou levonorgetrel.
¶ Ajustado por idade, local, ano de entrada no estudo.
Não há consenso a respeito do possível papel dessas condições na etiologia da trombose venosa.
Fatores bioquímicos que podem indicar predisposição hereditária ou adquirida para trombose venosa ou arterial incluem resistência à proteína C ativada (PCA), hiper-homocisteinemia, deficiência de antitrombina-III, deficiência de proteína C, deficiência de proteína S, anticorpos antifosfolípides (anticorpos anticardiolipina e anticoagulante lúpico).
Outras condições clínicas que foram associadas com eventos adversos circulatórios incluem diabetes mellitus, lúpus eritematoso sistêmico, síndrome hemolítico-urêmica, doença intestinal inflamatória crônica (ex. doença de Crohn ou colite ulcerativa) e anemia falciforme.
O aumento do risco de tromboembolia no puerpério deve ser considerado.
Caso uma paciente de Etonogestrel + Etinilestradiol desenvolva novos episódios de dor de cabeça recorrentes, persistentes ou severos, é indicada a avaliação da causa e, se necessário, a descontinuação de Etonogestrel + Etinilestradiol . Um aumento na frequência ou intensidade de enxaqueca durante o uso de anticoncepcionais hormonais (que pode ser considerado prodrômico de evento cerebrovascular) pode ser uma razão para a descontinuação imediata de anticoncepcionais hormonais.
Mulheres usando anticoncepcionais hormonais combinados (AHCs) devem ser orientadas a procurar seu médico no caso de possível sintomas de trombose. No caso de suspeita ou trombose confirmada, o uso de AHC deve ser descontinuado. Devido à teratogenicidade da terapia anticoagulante (cumarínicos), o anticoncepcional adequado deve ser iniciado.
O fator de risco mais importante para o câncer do colo do útero é a infecção persistente pelo papilomavírus humano (HPV). Estudos epidemiológicos mostraram que o uso prolongado de AHCO contribui para esse aumento de risco. Entretanto, ainda existem controvérsias sobre até que ponto esses achados podem ser atribuídos a fatores confundidores, como o exame mais frequente do colo do útero, diferenças no comportamento sexual incluindo o uso de anticoncepcionais de barreira, ou a uma associação causal. Não se sabe se esse efeito está relacionado ao uso de Etonogestrel + Etinilestradiol .
A meta-análise de 54 estudos epidemiológicos mostrou que há um discreto aumento do risco relativo (RR = 1,24) de câncer de mama em mulheres que estão utilizando anticoncepcionais orais. O aumento do risco desaparece gradativamente durante o curso de 10 anos após cessar o uso do anticoncepcional oral. Considerando que o câncer de mama é raro em mulheres abaixo de 40 anos de idade, o aumento no número de diagnósticos de câncer de mama em usuárias atuais e recentes de AHCO é pequeno em relação ao risco de câncer de mama durante toda a vida. O câncer de mama diagnosticado em usuárias de anticoncepcionais tende a ser clinicamente menos avançado do que o diagnosticado nas que nunca os utilizaram.
Em um outro estudo epidemiológico de 1,8 milhões de mulheres dinamarquesas, seguido em média por 10,9 anos, o RR reportado de câncer de mama entre usuárias de AHCO aumentou com um maior tempo de uso em comparação com mulheres que nunca usaram AHCO (RR geral = 1,19; RR variou de 1,17 para uso por 1 a 5 anos até 1,46 após mais de 10 anos de uso). A diferença de risco absoluto relatada (número de casos de câncer de mama entre não-usuárias comparado com usuárias atuais e recentes de AHCO) foi pequena: 13 por 100.000 mulheres-ano.
Estudos epidemiológicos não fornecem evidências de causa. O padrão de aumento de risco observado pode ser devido a um diagnóstico mais precoce de câncer de mama em usuárias de AHCO, aos efeitos biológicos destes ou à uma combinação de ambos.
Foram relatados em usuárias de AHCO, em raros casos, tumores hepáticos benignos e, ainda mais raramente, tumores hepáticos malignos. O uso de Etonogestrel + Etinilestradiol é contraindicado em mulheres que tenham tumores de fígado benignos ou malignos. Adenomas hepáticos estão associados ao uso de AHC. Uma estimativa do risco atribuído é 3.3 casos por 100.000 usuárias de AHC. Em casos isolados, esses tumores ocasionaram o aparecimento de hemorragia intra- abdominal, que colocou a vida da mulher em risco. Por isso, deve-se considerar a presença de tumor hepático no diagnóstico diferencial de usuárias de Etonogestrel + Etinilestradiol que apresentam dor intensa na parte superior do abdome, aumento do fígado ou sinais de hemorragia intra-abdominal.
Reações de hipersensibilidade de angioedema e anafiláticas foram reportadas durante o uso de Etonogestrel + Etinilestradiol . Caso haja suspeita de angiodema e/ou anafilaxia, Etonogestrel + Etinilestradiol deve ser descontinuado e tratamento apropriado deve ser administrado.
Durante estudos clínicos com alguns regimes de combinação de HCV, foram observadas elevações da ALT em mulheres usando medicamentos contendo etinilestradiol. Por exemplo, o regime combinado de tratamento para HCV ombitasvir/ paritaprevir/ ritonavir com ou sem dasabuvir, elevações da ALT maiores que 5 vezes o limite superior da normalidade (LSN) foi significativamente mais frequente em mulheres utilizando medicamentos contendo etinilestradiol tais como os AHCOs. Etonogestrel + Etinilestradiol deve ser descontinuado antes do início da terapia com o regime combinado dos medicamentos ombitasvir/paritaprevir/ritonavir com ou sem dasabuvir. Etonogestrel + Etinilestradiol pode ser reiniciado aproximadamente 2 semanas após o término do tratamento com o regime combinado de medicamentos.
Mulheres com diagnóstico de hipertrigliceridemia ou com antecedentes familiares, podem estar sob aumento de risco de pancreatite quando em uso de anticoncepcionais hormonais.
Os estrogênios exógenos podem induzir ou exacerbar os sintomas de angioedema hereditário e adquirido.
Embora tenham sido relatados pequenos aumentos na pressão arterial em muitas mulheres utilizando anticoncepcionais hormonais, são raros os aumentos clinicamente relevantes. Não foi estabelecida uma relação definitiva entre o uso de anticoncepcionais hormonais e a hipertensão clínica. Entretanto, se uma hipertensão clinicamente sustentada se desenvolver durante o uso de Etonogestrel + Etinilestradiol , então, é prudente o médico suspender o uso do anel e tratar a hipertensão. Quando o médico considerar apropriado, o uso de Etonogestrel + Etinilestradiol pode ser restabelecido quando os valores normais de pressão puderem ser alcançados com tratamento anti-hipertensivo.
Distúrbios agudos ou crônicos da função hepática podem necessitar da descontinuação do uso de Etonogestrel + Etinilestradiol até que os valores das provas de função hepática retornem ao normal e a causalidade com o uso de AHC tenha sido excluída. Se houver recorrência de icterícia colestática e/ou prurido relacionado à colestase, ocorridos previamente durante a gravidez ou durante a utilização anterior de esteroides sexuais, o uso de Etonogestrel + Etinilestradiol deve ser suspenso.
Embora os estrogênios e progestagênios possam apresentar um efeito sobre a resistência periférica à insulina e tolerância à glicose, não há evidências de que seja necessário alterar o esquema terapêutico em pacientes diabéticas utilizando anticoncepção hormonal. Entretanto, estas devem ser cuidadosamente monitoradas, especialmente durante os primeiros meses de uso de Etonogestrel + Etinilestradiol .
Foram relatadas doença de Crohn e colite ulcerativa em associação ao uso de anticoncepcionais hormonais.
Ocasionalmente, pode ocorrer cloasma, especialmente em mulheres com história de cloasma na gravidez. As mulheres com tendência a apresentar cloasma devem evitar exposição solar ou à radiação ultravioleta durante o tratamento com Etonogestrel + Etinilestradiol .
Muito raramente, foi relatado que Etonogestrel + Etinilestradiol foi inserido inadvertidamente na uretra e, possivelmente, penetrou na bexiga urinária, requerendo remoção cistoscópica. A procura pelo anel na bexiga urinária deve ser realizada em usuárias de Etonogestrel + Etinilestradiol que apresentam sintomas urinários persistentes e que não conseguem localizar o anel. Portanto, o posicionamento incorreto deve ser considerado no diagnóstico diferencial em caso de sintomas de cistite.
Ocasionalmente, as pacientes podem apresentar vaginite durante o uso de Etonogestrel + Etinilestradiol . Não há indicações de que a eficácia de Etonogestrel + Etinilestradiol seja afetada pelo tratamento de vaginite, nem que o uso de Etonogestrel + Etinilestradiol afete o tratamento desta.
Muito raramente, foi relatado que o anel aderiu ao tecido vaginal, exigindo a sua retirada por um profissional de saúde. Em alguns casos nos quais o tecido cresceu sobre o anel, a remoção de Etonogestrel + Etinilestradiol foi possível através do corte do anel, sem a incisão do tecido vaginal sobrejacente.
Antes de iniciar ou reiniciar o uso de Etonogestrel + Etinilestradiol , a mulher deve ser submetida a uma completa anamnese (incluindo antecedentes familiares) e deve ser excluída a possibilidade de gravidez. A pressão sanguínea e exames clínicos devem ser considerados, com base nas contraindicações e advertências. A mulher deve ser orientada a ler cuidadosamente a bula do produto e a seguir corretamente as instruções de uso. A frequência e natureza das consultas médicas posteriores devem ser baseadas na prática clínica estabelecida e adaptadas a cada mulher.
As pacientes devem ser informadas de que Etonogestrel + Etinilestradiol não protege contra infecções por HIV (AIDS) e outras doenças sexualmente transmissíveis.
A eficácia de Etonogestrel + Etinilestradiol pode ser reduzida caso não sejam seguidas as recomendações desta bula ou se houver uso concomitante com outros medicamentos que diminuem a concentração plasmática de etonogestrel.
Durante o uso de Etonogestrel + Etinilestradiol , pode ocorrer sangramento irregular (spotting ou sangramento inesperado), especialmente durante os primeiros três meses de uso. Se ocorrerem sangramentos irregulares após ciclos regulares anteriores e Etonogestrel + Etinilestradiol tiver sido utilizado de acordo com o esquema recomendado, devem ser consideradas causas não-hormonais e tomadas medidas diagnósticas adequadas para excluir a presença de doenças malignas ou gravidez. Essas medidas podem incluir curetagem. Caso sejam excluídas a patologia e a gravidez, as irregularidades no sangramento irão se resolver ao longo do tempo ou com a mudança para AHC diferente.
Os padrões de sangramento foram avaliados em três estudos clínicos de grande porte. No estudo North American (Estados Unidos e Canadá, N = 1.177), a porcentagem de mulheres que apresentou sangramento inesperado/spotting variou de 7,2% a 11,7% durante os ciclos 1-13. Em outros dois estudos realizados fora dos Estados Unidos, essa porcentagem variou de 2,6% a 6,4% (Europa, N = 1.145) e de 2,0% a 8,7% (Europa, Brasil, Chile, N = 512).
Em algumas mulheres, pode não ocorrer sangramento de privação durante o período de intervalo sem o anel. Se Etonogestrel + Etinilestradiol tiver sido utilizado de acordo com as instruções dos itens “Como usar o Etonogestrel + Etinilestradiol ?”, é pouco provável que a mulher tenha engravidado, mas, se ela não seguiu corretamente as instruções de uso antes da primeira ausência de sangramento de privação ou, se por duas vezes seguidas houver ausência do sangramento, deve-se excluir a presença de gravidez antes de continuar o tratamento com Etonogestrel + Etinilestradiol .
Ocasionalmente, a ausência de sangramento pode ocorrer com o uso apropriado de Etonogestrel + Etinilestradiol . Em estudos clínicos, a porcentagem de mulheres que não tiveram sangramento de privação em um ciclo variou de 0,3% a 3,8%. Algumas mulheres podem apresentar amenorreia ou oligomenorreia após a descontinuação do uso do AHC, especialmente quando alguma destas condições é pré-existente.
A extensão e o possível papel farmacológico da exposição de parceiros sexuais do sexo masculino ao etinilestradiol e etonogestrel através da absorção pelo pênis não foram avaliados.
Em ocasiões muito raras, foram relatados casos de deslocamento de Etonogestrel + Etinilestradiol durante o uso. Considerando que o núcleo de Etonogestrel + Etinilestradiol é sólido, seu conteúdo permanecerá intacto e a liberação dos hormônios não será afetada significativamente. Foi relatada lesão vaginal associada à quebra do anel. Em caso de deslocamento do anel, poderá ocorrer sua expulsão. Se houver rompimento de Etonogestrel + Etinilestradiol , a mulher deve ser aconselhada a remover o anel quebrado, substituindo-o por um novo.
Foi relatado que Etonogestrel + Etinilestradiol foi expulso, por exemplo, quando o anel não foi inserido corretamente, na retirada de absorventes internos, durante a relação sexual ou no caso de constipação crônica grave.
Portanto, é bom hábito a mulher verificar regularmente a presença do Etonogestrel + Etinilestradiol (por exemplo, antes e depois das relações sexuais). Se Etonogestrel + Etinilestradiol foi expelido acidentalmente, a mulher deve seguir as instruções fornecidas no item "Como usar o Etonogestrel + Etinilestradiol ?".
Etonogestrel + Etinilestradiol é indicado para prevenir a gravidez. Se a mulher quiser parar de usar Etonogestrel + Etinilestradiol porque deseja engravidar, ela deve ser aconselhada a esperar até que tenha uma menstruação natural antes de tentar conceber e isso ajudará a calcular a provável data de nascimento do bebê.
O uso de Etonogestrel + Etinilestradiol não é indicado durante a gravidez. Se ocorrer gravidez com o anel in situ, este deverá ser removido. Estudos epidemiológicos extensos e meta-análise mostraram que não há aumento do risco de malformações genitais ou não-genitais nas crianças de mães que utilizaram AHCO antes da gravidez, nem efeitos teratogênicos, particularmente, até o momento são considerados anomalias cardíacas e membros reduzidos, quando os AHCOs foram administrados inadvertidamente no início da gestação. Embora isso se aplique a todos os AHCOs, não está claro se, também, esse é o caso de Etonogestrel + Etinilestradiol .
Um estudo clínico em um pequeno número de mulheres mostrou que, apesar da administração intravaginal, as concentrações intrauterinas dos esteroides anticoncepcionais com Etonogestrel + Etinilestradiol são semelhantes as concentrações observadas nas usuárias de AHCO. Não há relatos de experiência clínica de resultados de gestações expostas a Etonogestrel + Etinilestradiol .
A lactação pode ser influenciada pelos estrogênios, uma vez que eles podem reduzir a quantidade e alterar a composição do leite materno; portanto, o uso de Etonogestrel + Etinilestradiol não deve ser recomendado até que a mãe tenha completado o período de amamentação desejado. Os efeitos de Etonogestrel + Etinilestradiol em mães que amamentam não foram avaliados e são desconhecidos. Pequenas quantidades de esteroides anticoncepcionais e/ou de seus metabólitos podem ser excretados no leite, porém, não há evidências de que isso afete adversamente a saúde dos lactentes.
Com base no perfil farmacodinâmico, espera-se que Etonogestrel + Etinilestradiol não apresente qualquer influência na habilidade de dirigir e operar máquinas.
Etonogestrel + Etinilestradiol é medicamento de uso exclusivo em mulheres em idade reprodutiva. Etonogestrel + Etinilestradiol não foi avaliado em mulheres na pós-menopausa e seu uso não é indicado para essa população.
Etonogestrel + Etinilestradiol é produto de uso exclusivo em mulheres em idade fértil. A segurança e eficácia de Etonogestrel + Etinilestradiol em adolescentes abaixo de 18 anos não foram estudadas.
Etonogestrel + Etinilestradiol é contraindicado em pacientes com doença hepática severa, ou história de doença hepática enquanto as provas de função hepática não retornarem aos níveis normais.
Os estrogênios podem causar retenção hídrica, portanto, mulheres com disfunção cardíaca ou renal devem ser cuidadosamente observadas. As pacientes portadoras de insuficiência cardíaca latente ou manifesta, disfunção renal ou hipertensão, deverão ser monitoradas.
Foram realizados estudos clínicos internacionais em mulheres com idades entre 18 e 40 anos. Nesses estudos, o índice geral de Pearl para Etonogestrel + Etinilestradiol atingiu 0,96 (IC95%: 0,64 – 1,39) e 0,64 (IC95%: 0,35 – 1,07) para a análise da população com intenção de tratar (ITT) e pelo protocolo (PP), respectivamente.
Esses valores foram semelhantes aos índices de Pearl obtidos nos estudos comparativos de AHCO (antinconcepcionais hormonais combinados orais) contendo 0,150/0,030 mg de levonorgestrel/etinilestradiol (LNG/EE) e AHCO contendo 3/0,030 mg de drospirenona/etinilestradiol (DRSP/EE).
Os anticoncepcionais combinados administrados por via oral, além da proteção contra a gestação, apresentam várias propriedades positivas as quais, juntamente com as propriedades negativas, podem ser úteis na decisão sobre a escolha do método de planejamento familiar. O ciclo é mais regular, a menstruação frequentemente menos dolorosa e o sangramento em menor quantidade. Este último pode resultar em uma redução na ocorrência de deficiência de ferro. Há, ainda, evidência de diminuição do risco de câncer do endométrio e ovário. Além disso, foi demonstrado que o anticoncepcional oral de maior concentração hormonal (0,05 mg EE) reduz a incidência de cistos de ovário, doenças inflamatórias pélvicas, doença benigna de mama e gestação ectópica. Não foi confirmado se esses benefícios também se aplicam aos anticoncepcionais de doses mais baixas.1
Referências bibliográficas:
1. Roumen et al. Efficacy, tolerability and acceptability of a novel contraceptive vaginal ring releasing etonogestrel and ethinyl oestradiol. Human Reproduction v. 16, n°. 3, p. 469-475, 2001.
Grupo farmacoterapêutico: anel vaginal com progestagênio e estrogênio.
Código ATC: G02BB01.
Etonogestrel + Etinilestradiol contém etonogestrel e etinilestradiol. O etonogestrel é um progestagênio derivado da 19- nortestosterona e liga-se com alta afinidade aos receptores de progesterona nos órgãos-alvo. O etinilestradiol é um estrogênio amplamente utilizado em produtos anticoncepcionais. O efeito anticoncepcional de Etonogestrel + Etinilestradiol é baseado em vários mecanismos, sendo o mais importante deles a inibição da ovulação.
As características de sangramento de Etonogestrel + Etinilestradiol foram comparadas às de um AHCO contendo 0,150/0,030 mg LNG/EE em mais de 1.000 mulheres durante um ano. Os resultados desse estudo mostraram que a incidência de sangramento inesperado ou spotting foi significativamente mais baixa nas usuárias de Etonogestrel + Etinilestradiol em comparação com às usuárias de AHCO. Além disso, a incidência de sangramento restrito exclusivamente ao período livre de hormônio foi significativamente mais elevada nas usuárias de Etonogestrel + Etinilestradiol.
Os efeitos de Etonogestrel + Etinilestradiol (n = 76) sobre a densidade mineral óssea (DMO) foram estudados em comparação com um dispositivo intrauterino não-hormonal (DIU) (n = 31) em mulheres por um período de 2 anos. Não foram observados efeitos adversos sobre a massa óssea.
O etonogestrel liberado por Etonogestrel + Etinilestradiol é rapidamente absorvido pela mucosa vaginal.
Concentrações séricas máximas de aproximadamente 1700 pg/mL de etonogestrel são atingidas cerca de uma semana após a inserção e apresentam pequenas flutuações decaindo vagarosamente até aproximadamente 1.600 pg/mL após 1 semana, 1.500 pg/mL após 2 semanas e 1400 pg/mL após 3 semanas de uso. A biodisponibilidade absoluta é de aproximadamente 100%, maior do que após a administração oral. Foram medidas as concentrações de etonogestrel cervicais e intrauterinos em um número pequeno de mulheres que estavam utilizando Etonogestrel + Etinilestradiol ou um anticoncepcional oral contendo 0,150 mg de desogestrel e 0,020 mg de etinilestradiol. As concentrações observadas foram comparáveis.
O etonogestrel liga-se à albumina sérica e à globulina transportadora de hormônio sexual (SHBG). O volume de distribuição aparente do etonogestrel é de 2,3 L/kg.
O etonogestrel é metabolizado pelas vias conhecidas de metabolismo de esteroides. A depuração aparente do soro é de cerca de 3,5 L/h. Não foi encontrada interação direta com a administração concomitante de etinilestradiol.
As concentrações séricas de etonogestrel diminuem em duas fases. A fase final de eliminação caracteriza-se por uma meia-vida de, aproximadamente, 29 horas. O etonogestrel e seus metabólitos são excretados em uma razão urinária/biliar de cerca de 1,7:1. A meia-vida da excreção do metabólito é de cerca de 6 dias.
O etinilestradiol liberado por Etonogestrel + Etinilestradiol é rapidamente absorvido pela mucosa vaginal.
Concentrações séricas máximas de aproximadamente 35 pg/mL são atingidas cerca de três dias após a inserção e diminuem para 19 pg/mL após 1 semana, 18 pg/mL após 2 semanas e 18 pg/mL após 3 semanas de uso. A biodisponibilidade absoluta é de aproximadamente 56%, comparável à administração oral de etinilestradiol. Foram medidas as concentrações de etinilestradiol cervicais e intrauterinos em um número pequeno de mulheres que estava utilizando Etonogestrel + Etinilestradiol ou um anticoncepcional oral contendo 0,150 mg de desogestrel e 0,020 mg de etinilestradiol. As concentrações observadas foram comparáveis.
As concentrações séricas de etinilestradiol foram medidas em um estudo randomizado e comparativo entre Etonogestrel + Etinilestradiol (liberação vaginal diária de EE de 0,015 mg), um adesivo transdérmico (norelgestromina/EE; liberação diária de EE de 0,020 mg) e um AHCO (levonorgestrel/EE; liberação diária de EE de 0,030 mg) durante um ciclo, em mulheres sadias. A exposição sistêmica mensal de etinilestradiol (AUC0-infinito) do Etonogestrel + Etinilestradiol foi estatística e significativamente mais baixa do que o adesivo e o AHCO, que foram, respectivamente, de 10,9; 37,4 e 22,5 ng.h/mL.
O etinilestradiol se liga alta, mas não especificamente, à albumina sérica. Foi determinado um volume de distribuição aparente de 15 L/kg.
O etinilestradiol é metabolizado principalmente por hidroxilação aromática, mas é formada uma ampla variedade de metabólitos hidroxilados e metilados, presentes como metabólitos livres e conjugados com sulfatos e glicuronídeos. A depuração aparente é de cerca de 35 L/h.
As concentrações séricas de etinilestradiol diminuem em duas fases. A fase final de eliminação caracteriza-se por uma ampla variação individual da meia-vida, resultando em uma meia-vida média de, aproximadamente, 34 horas. Não há excreção de etinilestradiol inalterado. Os metabólitos do etinilestradiol são excretados a uma razão urinária/biliar de 1,3:1. A meia-vida de eliminação dos metabólitos é de cerca de 1,5 dia.
A farmacocinética de Etonogestrel + Etinilestradiol em adolescentes sadias pós-menarca com idade inferior a 18 anos não foi estudada.
Não foram realizados estudos para avaliar o efeito da doença renal na farmacocinética de Etonogestrel + Etinilestradiol.
Não foram realizados estudos para avaliar o efeito da doença hepática na farmacocinética de Etonogestrel + Etinilestradiol. Entretanto, hormônios esteroides podem não ser suficientemente metabolizados nas mulheres com insuficiência hepática.
Nenhum estudo formal foi realizado para avaliar a farmacocinética em grupos étnicos.
Com base em estudos convencionais de farmacologia de segurança, toxicidade de dose repetida, genotoxicidade, potencial carcinogênico e toxicidade para reprodução, os dados não-clínicos com etonogestrel e etinilestradiol não revelam qualquer risco especial para seres humanos, além daqueles já conhecidos. Entretanto, deve-se lembrar que os esteroides sexuais podem promover o crescimento de determinados tecidos e tumores dependentes de hormônios.
O conteúdo desta bula foi extraído manualmente da bula original, sob supervisão técnica da farmacêutica responsável: Rafaela Sarturi Sitiniki (CRF-PR 37364). Consulte a bula original. Última atualização: 04 de Abril de 2023
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